Médicament arthrite

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) vise à limiter la destruction articulaire : l'efficacité ne se fait sentir qu'au bout de plusieurs semaines.

• Il s'agissait autrefois des sels d'or et de la D-pénicillamine, mais aujourd'hui on leur préfèreles csDMARD (pour conventional synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) :
  • le méthotrexate (voie orale, sous-cutanée ou intramusculaire) lorsque la PR est débutante,
  • le léflunomide,
  • la sulfasalazine.
• Les formes graves de PR et non soulagées par les autres traitements sont traitées par biothérapie : les anti-TNFα (anti-TNF alpha), extrêmement efficaces (ils seraient toutefois moins efficaces de 66 % chez les patients obèses).

Bon à savoir : les anti-TNF (étanercept, adalimumab, infliximab et golimumab) dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active et évolutive de l’adulte non précédemment traitée par le méthotrexate ne sont plus pris en charge par l'Assurance maladie. Ils sont par ailleurs suspectés de favoriser l'apparition de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique).

• D'autres traitements intéressants se développent également, les bDMARD (pour biological DMARD) :
  • le rituximab : anticorps anti-CD20 (avec une réponse diminuée au traitement de 82 % chez les personnes obèses),
  • l'abatacept (Ig CTLA4Ig) ;
• le plaquenil (hydroxychloroquine) en cas de doute diagnostic (en combinaison avec le méthotrexate et la sulfasalazine pour un traitement triple).

Bon à savoir : les patients atteints de PR modérée à sévère intolérants aux anti-TNF ou chez qui ils restent inefficaces peuvent avoir recours au sarilumab (un anticorps monoclonal dirigé contre les récepteurs de l’interleukine 6). Par ailleurs, « si l’objectif thérapeutique n’a pas été atteint avec le premier traitement de fond, lorsque les facteurs de mauvais pronostic sont présents, un bDMARD ou un csDMARD doit être associé ».

• Le traitement du rhumatisme articulaire aigu est une urgence médicale.
• Il s'agit avant toute chose de mettre fin à l'inflammation pour limiter les lésions.
• Un traitement antibiotique est mis en place pour éradiquer le germe puis un traitement à base de :
  • prednisone associée à un protecteur gastrique,
  • potassium et calcium.

• La spondylarthrite ankylosante (SPA) est une maladie qui va entraîner une ankylose : le traitement vise à éviter cette issue.
• Outre les traitements antalgiques et d'AINS, on préconise :
  • l'activité physique et sportive quotidienne,
  • des séances de kinésithérapie,
  • des exercices d'assouplissement.
• Les anti-TNFα sont réservés aux formes sévères et sont efficaces (mais chez les personnes obèses, ils ne fonctionneraient que chez 40 % d'entre eux).
• Ils influent sur :
  • les douleurs,
  • l'inflammation,
  • l'évolution de la SPA (retardée).
• On peut aussi recourir à un immunosuppresseur, le sécukinumab (médicament Cosentyx en solution injectable coûtant 588,87 € et pris en charge à 65 % par la Sécurité sociale sous conditions), un anticorps monoclonal anti-L17A (une cyokine pro-inflammatoire). Il peut être employé si le traitement conventionnel est resté inefficace.

À noter : une étude rétrospective française suggère que les traitements par IL-17 sont associés à un nombre important de maladies inflammatoires chroniques des intestins (MICI), de colites ou de cas d’exacerbations de ces atteintes, notamment dans les six premiers mois qui suivent la mise en place du traitement.

• L'arthrite psoriasique est traitée, comme les autres arthrites aseptiques, avec :
  • des AINS,
  • des corticoïdes en injection,
  • de la cortisone dans les formes les plus graves.
• Le méthotrexate, qui est employé surtout pour sa double action aussi bien sur l'arthrite que sur le psoriasis lui-même.
• Les anti-TNFα s'avèrent particulièrement efficaces : leur action permet de limiter les œdèmes et d'agir au niveau de la peau (ils pourraient être légèrement moins efficaces chez les obèses).
• Le sécukinumab peut là encore être employé bien qu'il s'agisse toujours d'un médicament d'exception (il coûte 1 139,74 € et est pris en charge à 65 % par la Sécurité sociale). Il n'est à employer qu'en cas d'inefficacité ou d'intolérance aux autres traitements, parfois en association avec le méthotrexate.

• Les arthrites réactionnelles sont également abordées avec le méthotrexate.
• Mais celui-ci n'est employé que pour les malades porteurs d'une maladie chronique et prolongée.
• Les autres solutions envisagées sont :
  • le traitement immunosuppresseur,
  • la sulfasalazine.

• Le traitement des arthrites septiques est une urgence : elles doivent être prises en charge dans les 48 heures.
• Elles nécessitent la mise d'une antibiothérapie destinée, le plus souvent, à éradiquer le staphylocoque doré :
  • ce traitement devra toutefois être retardé pour être ciblé et attaquer directement le bon germe,
  • il est diffusé par voie intraveineuse et doit être maintenu de 1 à 2 mois (par convention plus que par la mise en évidence d'une efficacité optimale).

Bon à savoir : le comité de l’Agence européenne des médicaments a recommandé d’accorder une autorisation de mise sur le marché à Recarbrio® (imipénem/cilastatine/rélébactam) pour le traitement des infections dues à des organismes aérobies à Gram négatif chez des adultes disposant d’options thérapeutiques limitées.

• Fréquemment, on propose un traitement corticoïde, injecté dans l'articulation.
• Le drainage du liquide articulaire est utile, il permet d'évacuer :
  • les débris cartilagineux,
  • les anticorps toujours présents, même une fois les bactéries éradiquées,
  • les agents destructeurs de l'articulation.
• Le lavage, lui, est préconisé dans les 2 jours si les symptômes persistent.
• L'ablation totale ou partielle de la membrane synoviale (synovectomie) par chirurgie :
  • est pratiquée en dernier recours si les traitements cités n'apportent aucune amélioration,
  • elle a pour but l'éradication des foyers infectieux restants.
• En cas de ténosynovite associée, la chirurgie peut également être nécessaire pour éviter les rétractions définitives (doigts en griffe par exemple).

• La maladie de Lyme est provoquée par une morsure de tique et la première des choses à faire est donc de la retirer le plus rapidement possible.
• Cette opération est simple à réaliser grâce à des pinces adaptées qui se trouvent en pharmacie :
  • il suffit de glisser la pince à hauteur de la tête, fichée dans la peau, et d'effectuer une rotation antihoraire,
  • il faut ensuite immédiatement désinfecter la zone.
• Si l'érythème migrant consécutif à la piqûre a déjà fait son apparition, le traitement antibiotique (à base d'amoxicilline, de doxycycline ou de ceftriaxone) doit être mis en place pour 3 semaines : il vise à éradiquer complètement les borrélies.
• Si l'infection est ancienne, on emploie soit la doxycycline, soit les céphalosporines de 3e génération.

• L'arthrite chronique juvénile (ACJ) ou arthrite juvénile idiopathique (AJI) doit nécessairement faire l'objet d'une prise en charge pluridisciplinaire coordonnée et au long cours pour être efficace.
• Le traitement combine :
  • des antalgiques (paracétamol surtout) : indispensables en cas de poussées d'arthrite,
  • de la chimiothérapie,
  • de la chirurgie,
  • de la kinésithérapie.

• des AINS (acide acétylsalicylique par doses progressivement augmentées) ;
• d'autres anti-inflammatoires en cas d'atteinte polyarticulaire ;
• des corticoïdes en complément ou si les AINS sont inefficaces :
  • prednisone par voir orale qui ralentit l'évolution polyarticulaire,
  • ou infiltrations en cas d'atteintes locales ou d'atteintes très inflammatoires ;
• le méthotrexate (voie orale ou intramusculaire) qui peut s'avérer payant et intéressant dans la mesure où ses effets indésirables sont moindres que ceux de la corticothérapie ;
• un anti-TNFα en cas d'intolérance au méthotrexate, en particulier dans le traitement de l'ACJ polyarticulaire évolutive ;
• le canakinumab (anticorps monoclonal dirigé contre l’interleukine 1 bêta) est indiqué contre la maladie de Still de l’adulte (source : Annals of Internal Medicine, Schieker et al., 6 octobre 2020).

Depuis 2018, l’Agence européenne des médicaments (EMA) recommande l'utilisation de Kineret (anakinra) chez les nourrissons âgés de 8 mois et plus, chez les enfants, les adolescents et les adultes dont l’activité de la maladie est modérée à élevée, ou lorsque la maladie est toujours active après un traitement par AINS ou corticoïdes.

Bon à savoir : grâce à ce traitement, la majorité des patients a obtenu une rémission et a présenté une amélioration des symptômes.

• La chirurgie peut être curative ou palliative.
• Parmi les solutions proposées on retrouvera :
  • le lavage articulaire : pour éliminer les débris,
  • 2 à 3 semaines plus tard, la synoviorthèse : injection corticoïde intra-articulaire,
  • la synovectomie : ablation totale ou partielle de la membrane synoviale,
  • la ténotomie : rallongement des tendons rétractés,
  • l'ostéotomie pour rééquilibrer les articulations : le chirurgien retire un coin d'os situé près de l'articulation abîmée afin de provoquer un changement d'appuis de sorte qu'ils s'effectuent dans une zone où se trouve davantage de cartilage sain,
  • les arthrodèses (blocage irréversible de l'articulation, généralement vissée) : lorsqu'il est trop tard pour espérer récupérer le cartilage,
  • les prothèses en dernier lieu : elles sont difficiles à mettre en place étant donné que la croissance se poursuit.

• La kinésithérapie permet de rééduquer et de réaliser l'entretien musculaire indispensable lorsque les inflammations ne sont pas trop invalidantes.
• Le sport peut être envisagé lorsque cela est possible.

• Physiothérapie et balnéothérapie qui doivent rester indolores.
• À domicile : les bains chauds facilitent le dérouillage matinal.

• La goutte est généralement traitée via la colchicine associée à des antidiarrhéiques.
• Les AINS ne sont employés que pour les personnes qui y sont intolérantes ou résistantes.
• Il est envisageable d'utiliser des corticoïdes lorsque les AINS et/ou la colchicine entraînent des troubles rénaux ou digestifs graves (ils peuvent même être utilisés en tant que traitement de première intention).
• L'approche thérapeutique vise essentiellement à réduire l'hyperuricémie. Cela passe par :
  • des conseils diététiques : ils visent à supprimer les purines de l'alimentation en limitant les viandes et l'alcool en particulier,
  • un traitement hypo-uricémiant (à moduler en fonction de la fréquence des crises) :
    • uricosurique (probénécide ou lésinurad) qui favorise l'élimination de l'acide urique dans les urines,
    • ou via les inhibiteurs de la xanthine oxydase (allopurinol) qui bloquent sa transformation en acide urique,
    • à la vitamine C mais le résultat reste faible.

Duzallo^® (allopurinol / lésinurad) est un nouveau médicament destiné au traitement de l'hyperuricémie chez les patients atteints de goutte qui n’ont pas réussi à faire baisser suffisamment leur taux d'acide urique avec l’allopurinol seul.

• Le traitement doit être éloigné de la crise de goutte à proprement parler, sous peine de provoquer la migration des microcristaux et de redéclencher une nouvelle crise goutteuse.
• Si la goutte est chronique, le traitement hypo-uricémiant ne permettra que de résorber les tophus mais pas les lésions articulaires.

À noter : un usage prolongé d'hypo-uricémiants serait associé à une augmentation de 20 % du risque de cancer du sein, du col de l’utérus, de l’endomètre, de la prostate ou encore à une leucémie ou à un lymphome non hodgkinien (source : Yang HC et al. Traitements de la goutte et risque de cancer : étude cas témoins. Revue du rhumatisme. 2019. Disponible en ligne).

Chondrocalcinose ou arthrite aiguë à cristaux de pyrophosphate de calcium

• L'arthrite aiguë à cristaux de pyrophosphate de calcium est traitée de façon symptomatique : AINS et prednisone (avec la possibilité de la combiner à la colchicine).
• En traitement de fond, certains hôpitaux utilisent le méthotrexate. Chez les patients réfractaires, on se tourne davantage vers des biothérapies comme les anti-IL1, mais aussi de plus en plus vers le tocilizumab (anti-IL6).
• L'administration de magnésium au long cours peut aussi s'avérer intéressante.

• Le traitement principal consiste à stabiliser l'articulation touchée.
• Chez les diabétiques : le pied est surveillé de près et déchargé pendant au moins 2 mois.
• L'arthrodèse est parfois nécessaire si l'articulation est particulièrement instable et que la prothèse n'est pas réalisable : c'est une intervention chirurgicale visant à bloquer l'articulation.

• L'arthrite avec enthésite est traitée de façon classique avec des AINS et des antalgiques : cela permet d'obtenir de bons résultats.
• Autres traitements possibles :
  • le méthotrexate et la sulfasalazine (efficacité retardée de 5 mois pour cette dernière) : utilisés si les AINS ne sont pas assez efficaces,
  • des infiltrations (intra-articulaires ou non) : si l'atteinte des enthèses persiste.
• Les anti-TNFα sont employés lorsque les thérapeutiques classiques se révèlent insuffisantes :
  • ils sont généralement très efficaces,
  • ils peuvent même réduire une éventuelle atteinte oculaire.
• La chirurgie intervient lorsque l'articulation est en partie détruite (souvent la hanche) : une prothèse est alors mise en place.

• la pseudo-polyarthrite rhizomélique guérit habituellement en 2 ans.
• Pour « patienter », le traitement par corticoïdes (prédnisone) est généralement efficace.
• L'arrêt doit être amené :
  • progressivement : pour éviter une recrudescence des symptômes,
  • mais malgré tout précocement : diminution au bout de 2 semaines au mieux, 1 mois au plus.
• Il est possible d'utiliser des antipaludéens et des AINS en cas de contre-indication au traitement par corticoïdes.
• Là encore le méthotrexate pourrait être utile en association, sans aucune certitude.