Polyarthrite rhumatoïde

Sommaire

Main et polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite aseptique la plus fréquente.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une arthrite aseptique au même titre que le rhumatisme articulaire aigu, la spondylarthrite ankylosante, l'arthrite psoriasique ou l'arthrite réactionnelle.

Polyarthrite rhumatoïde : 300 000 personnes en France

La PR est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques, puisqu'elle concerne 300 000 patients en France. Cette arthrite touche généralement les femmes (quatre fois plus que les hommes) entre 25 et 50 ans. Il s'agit d'une maladie :

  • auto-immune (les anticorps présents dans le sang du malade vont attaquer l'organisme lui-même au lieu de le défendre) qui génère une inflammation chronique des articulations ;
  • dite systémique, car elle touche plusieurs tissus (donc plusieurs types de structures et pas seulement les articulations).

La polyarthrite rhumatoïde peut affecter : les tissus voisins de l'articulation, des tissus plus éloignés, des organes.

Plusieurs facteurs ont été identifiés pour ce type d'arthrite

Aucune cause avérée de la polyarthrite rhumatoïde n'a encore été retrouvée. En revanche, certains facteurs favorisent l'apparition de la maladie :

  • les facteurs infectieux : bactéries, virus (la bactérie Porphyromonas gingivalis présente en cas de parodontie se retrouve fréquemment en cas de PR) ;
  • les facteurs hormonaux ;
  • les facteurs alimentaires ;
  • le tabagisme (mais aussi le tabagisme passif durant l'enfance) ;
  • la pollution (plusieurs études ont montré que vivre à proximité d’un lieu d’émission de particules environnementales augmente le risque de développer une polyarthrite rhumatoïde et de produire les anticorps de la PR) ;
  • le surpoids ;
  • le stress (deuil, difficultés professionnelles ou financières, divorce, etc.) ;

À noter : chez de nombreux patients, le niveau de stress lié aux événements de vie serait deux fois plus élevé dans l’année précédant la survenue des premiers symptômes de PR (55 % des patients attribuent leurs symptômes à un évènement de vie stressant) et plus les niveaux de stress sont élevés, plus l’association avec la PR serait importante. Cette association entre stress cumulé et PR n'était significative que chez les femmes.

  • le surmenage ;
  • les antécédents de diarrhée chronique augmenteraient de 70 % les risques de PR par rapport aux personnes qui n’avaient pas de troubles gastro-intestinaux.

Bon à savoir : selon une étude danoise, les mères souffrant de polyarthrite rhumatoïde multiplient par 2,9 le risque de voir leur enfant en présenter une à leur tour (ainsi que d'autres maladies chroniques telles que l'épilepsie), des facteurs génétiques étant probablement impliqués.

Polyarthrite rhumatoïde : à diagnostiquer au plus vite

Il est fondamental de diagnostiquer le plus tôt possible une polyarthrite rhumatoïde, car c'est lorsqu'on s'attaque précocement à elle que les traitements sont les plus efficaces. À ses débuts, la maladie n'a pas encore eu le temps d'entraîner de déformations ni de lésions.

Les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde est une arthrite qui peut débuter de manière brutale ou progressive, mais elle présente une série de symptômes assez caractéristiques :

  • Synovite : inflammation de la membrane synoviale qui se manifeste par un gonflement articulaire associé à un épanchement. C'est un élément clef du diagnostic. Elle se manifeste au niveau des mains (articulations MCP), des doigts (articulations IPP), des poignets.
  • Douleurs bilatérales (de chaque côté) et symétriques.
  • Douleurs essentiellement éloignées de l'axe du corps : mains, pieds.
  • Douleurs inflammatoires nocturnes.
  • Besoin d'un dérouillage matinal de plus d'une demi-heure.

L'absence de signes extra-articulaires (dans 70 % des cas) est elle aussi assez significative.

Bon à savoir : on observe toutefois assez fréquemment, surtout dans la phase asymptomatique précoce de la PR, des atteintes pulmonaires inflammatoires (bronchectasies, pneumopathies…). Une atteinte parenchymateuse est retrouvée chez près de 60 % des patients ayant une PR établie et il existerait une association significative entre l’évolutivité clinique de la PR et le risque de pneumopathie interstitielle.

Des symptômes particuliers : patients de plus de 65 ans

Plus rares (10 % des cas), certaines atteintes de polyarthrite rhumatoïde sont atypiques. On les retrouve chez des sujets de plus de 65 ans :

  • douleurs préférentielles des épaules et du bassin ;
  • arthrite isolée : soit du poignet, soit du genou, soit ténosynovite (tendinite : inflammation d'un tendon et de sa gaine synoviale).

Évolution : des symptômes qui s'étendent aux autres articulations

En cours d'évolution, la PR est susceptible d'atteindre tous types d'articulations :

  • les hanches ;
  • les genoux ;
  • les épaules ;
  • les coudes ;
  • les vertèbres cervicales.

En revanche, ne seront jamais affectées :

  • les IPD (articulations interphalangiennes distales : entre la 2e et la 3e phalange des doigts) ;
  • les articulations sacro-iliaques (entre le sacrum et les 2 os iliaques) ;
  • les vertèbres : dorsales, lombaires.

Des examens pour confirmer le diagnostic de PR

Pour confirmer le diagnostic de PR, on procède à un examen clinique et à des examens complémentaires.

Examen clinique pour détecter une synovite

En cas de polyarthrite rhumatoïde, une synovite sera présente et visible. On pourra ainsi retrouver de façon bilatérale :

  • des doigts chauds, douloureux, raides ;
  • un poignet gonflé ;
  • une douleur des métatarses et des métacarpes augmentée à la compression.

Examens biologiques : prise de sang et/ou ponction

On procède à des examens biologiques en effectuant une prise de sang pour confirmer le diagnostic. Cela permet de retrouver :

  • le facteur rhumatoïde (FR) qui signe la PR, présent dans 80 % des cas ;
  • des anticorps anti-citrullinés (anticorps anti-CCP) sont présents dans 60 % des cas ;
  • les signes d'une inflammation : accélération de la vitesse de sédimentation, la présence de protéine C réactive (PCR).

En cas d'épanchement intra-articulaire, celui-ci sera ponctionné pour être analysé.

À noter : la ponction permet d'orienter le diagnostic tout en soulageant la douleur.

Des examens radiologiques intéressants à partir de 6 mois d'évolution

Malgré les faibles informations que peuvent apporter les clichés radiologiques, il est important de les pratiquer pour pouvoir suivre l'évolution de la maladie. Les signes radiologiques ne se manifestent qu'après 6 mois à un an d'évolution de la maladie.

On effectue des radiographies des mains, des poignets, des pieds et des articulations douloureuses sur lesquelles on peut parfois observer :

  • de légères déminéralisations osseuses en bandes ;
  • un épaississement des parties molles (tissus type graisse et muscles) voisines de l'articulation ;
  • une érosion périarticulaire (celle de la tête du cinquième métatarsien particulièrement précoce est significative).

Toute douleur cervicale ou inhabituelle des membres supérieurs chez un patient atteint de PR doit faire craindre une atteinte de l'articulation atloïdo-axoïdienne (C1-C2). Dans ce cas, une radiographie de la colonne cervicale réalisée de face, bouche ouverte et de profil, voire une IRM, doit être pratiquée à la recherche d'une compression de la moelle épinière. Une échographie ou une IRM peuvent parfois être pratiquées.

Par la suite, une fois que la maladie aura progressé, on retrouvera des destructions articulaires avec :

  • un pincement des interlignes articulaires ;
  • des géodes sous-chondrales (perforation osseuse sous le cartilage articulaire).

Attention : en cas de géode (perforation osseuse) associée à une érosion et à un pincement articulaire, le diagnostic ne fait plus aucun doute.

Conséquences et évolution PR : 10 % de handicap lourd

Habituellement, la maladie progresse rapidement lorsqu'elle est développée jeune. Dans les cas les plus graves (10 %), les malades deviennent lourdement handicapés.

Pronostic : une baisse plus ou moins importante de l'espérance de vie

On considère que l'espérance de vie des personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde est diminuée :

  • de 4 à 7 ans : en général ;
  • de 10 à 15 ans : en cas d'atteinte rhumatismale sévère (en raison des complications qu'elle entraîne).

Le pronostic est habituellement mauvais lorsqu'il y a :

  • un âge plus jeune au diagnostic ;
  • une survenue brutale et une atteinte polyarticulaire ;
  • des atteintes extra-articulaires ;
  • des érosions osseuses précoces ;
  • une inflammation particulièrement importante ;
  • une douleur élevée (dès le début de la maladie) ;
  • une atteinte oculaire (sclérite) ;
  • le facteur rhumatoïde (FR) retrouvé précocement et de façon élevée ;
  • une grande fatigue associée ;
  • un test anti-CCP positif ;
  • un traitement de fond inefficace (synovite toujours présente après trois mois) ;
  • un statut socio-économique défavorisé.

Dans les premiers temps : une évolution par poussées

La PR évolue habituellement par poussées inflammatoires d'intensité variable et entrecoupées de rémissions parfois définitives (10 à 15 % des malades).

Habituellement, les poussées entraînent : une aggravation des lésions, un gonflement des articulations, des douleurs articulaires.

Au fil des ans : des déformations des articulations synoviales

Ce n'est qu'après plusieurs années d'évolution qu'apparaissent les déformations spécifiques à la polyarthrite rhumatoïde. Toutes les articulations synoviales pouvant être touchées :

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : DES DÉFORMATIONS MULTIPLES
ZONE CONCERNÉE ATTEINTES
MAINS
  • Les mains peuvent être en dos de chameau.
  • Peau amincie au dos de la main.
  • Les muscles s'atrophient, au niveau des mains notamment.
DOIGTS
  • Toutes sortes de déformations : doigts en maillet, doigts en col-de-cygne, doigts en boutonnière (50 % des malades), pouce en Z (fréquente également), doigts en coup de vent, doigts en lorgnette.
  • Des ruptures tendineuses des muscles extenseurs des doigts peuvent fréquemment apparaître (ténosynovites).
POIGNETS
  • Les poignets peuvent être subluxés (en touche de piano), de même que les MCP (métacarpo-phalangiennes) et les interphalangiennes.
  • Le carpe peut s'enraidir (groupe d'os du poignet).
PIEDS
  • Les pieds peuvent devenir triangulaires, ronds (dans 90 % des cas) avec un hallux valgus, un quintus varus, une luxation des MTP (articulations métatarso-phalangiennes).
  • On peut observer un affaissement de la voûte plantaire.
ORTEILS Les orteils se placent : en griffe, en marteau, en coup de vent.
HANCHES Les hanches se raidissent, 15 % des malades étant concernés par la coxite rhumatoïde.
GENOUX

Les genoux s'ankylosent.

Un flessum des genoux (impossibilité d'étendre complètement le genou) peut être observé.

ÉPAULES Les épaules se raidissent.
COUDES Un flessum du coude apparaît dans 40 % des cas (impossibilité d'étendre complètement le bras).
RACHIS Le rachis cervical peut être touché, tardivement, et présenter une subluxation atloïdo-axoïdienne avec risque d'impression basilaire.
MÂCHOIRES On peut retrouver des arthrites au niveau des mâchoires également.

Deux articulations doivent être particulièrement surveillées :

  • la hanche, car la personne peut devenir handicapée dans 10 à 30 % des cas ;
  • l'articulation atloïdo-axoïdienne, car le pronostic vital est en jeu : il y a un risque de compression de la moelle épinière dans le canal rachidien voisin.

Après plusieurs années : des signes autres que sur les articulations

Certains signes extra-articulaires peuvent également apparaître au bout de quelques années d'évolution, notamment :

  • des nodules sous-cutanés (10 à 20 % des cas) au niveau des mains, des avant-bras, des coudes et du tendon d'Achille (tendon calcanéen) ;
  • un amaigrissement (dans 20 à 25 % des cas) ;
  • une fatigue généralisée (dans 20 à 25 % des cas) ;
  • une atteinte du péricarde (péricardite) et des valves cardiaques (première cause de mortalité chez les personnes qui souffrent de polyarthrite rhumatoïde) ;
  • une atteinte pulmonaire (pleurésie, fibrose interstitielle, nodule rhumatoïde, etc.), on parle de poumon rhumatoïde, les différentes atteintes pulmonaires restant difficiles à diagnostiquer et pouvant mener à une obstruction pulmonaire parfois sévère (bronchectasie) ;
  • une atteinte rénale (protéinurie, syndrome néphrotique) : très rare ;
  • une inflammation des artères (pas plus de 1 % des cas) ;
  • une sclérite ou une épisclérite, c'est-à-dire une inflammation oculaire (1 à 5 % des patients) ;
  • un syndrome de Gougerot-Sjögren (ou syndrome sec) qui se traduit par une sécheresse des yeux et de la bouche (10 à 30 % des cas) ;
  • une augmentation de volume modérée (20 à 30 % des cas) des ganglions, de la rate (splénomégalie) ;
  • des manifestations d'ordre psychiatrique, une étude montrant que le gonflement important des articulations et la présence de nodules rhumatoïdes, caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde, sont des facteurs de risque de démence ;
  • un risque accru de développer certains cancers, dont ceux liés au tabac et les lymphomes (se pose aussi la question de l’impact des traitements, en particulier les biothérapies dont l'effet immunosuppresseur pourrait freiner la réponse antitumorale, favorisant le risque cancéreux).

*Les patients souffrant de PR font partie des personnes à haut risque pouvant bénéficier de la vaccination anti-grippale. Celle-ci leur serait particulièrement bénéfique en réduisant significativement le risque de contracter une infection grippale, d’être hospitalisé (ou de décéder) à cause d’une pneumopathie et de subir une poussée suite à une BPCO.

La polyarthrite rhumatoïde difficile

La polyarthrite rhumatoïde est dite difficile en cas d'antécédents d’échec thérapeutique, en fonction de l’activité de la maladie et en fonction de la perception clinique du praticien et/ou du patient.

Les antécédents d’échec thérapeutique

Les patients qui ne sont pas soulagés après avoir été traités selon les recommandations de l’European League Against Rheumatism (EULAR) (voir plus bas) peuvent être considérés comme présentant une PR difficile à traiter.

La caractérisation de l’activité de la PR

La caractérisation de l’activité d’une PR difficile est définie par la présence d’au moins un des éléments suivants :

  • Une maladie dont l’activité est a minima modérée (mesurée notamment par la mesure du score d’activité de la maladie sur 28 articulations et intégrant la mesure de la vitesse de sédimentation des érythrocytes).
  • La présence de signes et/ou symptômes suggérant une maladie active.
  • L’incapacité de réduire progressivement un traitement corticoïde au-dessous de 7,5 mg/j de prednisone ou équivalent.
  • Une radiographie indiquant une progression rapide (avec ou sans signes cliniques de l’activité de la maladie).
  • Des symptômes de polyarthrite indiquant une altération de la qualité de vie.

La perception de la maladie

La PR est jugée difficile lorsque le rhumatologue et/ou le patient peuvent percevoir la maladie comme étant vraiment problématique. Bien qu’étant subjectif, ce critère a été retenu par la Task Force de l’EULAR.

Traiter tôt la PR peut en stopper l'évolution

On pense aujourd'hui que si le traitement est administré suffisamment tôt, c'est-à-dire au tout début de la maladie, on peut stopper l'évolution de la PR.

Le traitement de la PR consiste à :

  • lutter contre la douleur ;
  • stopper l'évolution de la maladie ;
  • éviter les déformations articulaires.

Pour cela, il existe des traitements :

  • symptomatiques : antalgiques, anti-inflammatoires, corticoïdes, infiltrations ou des orthèses (parfois) ;
  • de fonds (relativement toxiques).

Pour l'EULAR (European League Against Rheumatism), « si l’objectif thérapeutique n’a pas été atteint avec le premier traitement de fond, lorsque les facteurs de mauvais pronostic sont présents, un bDMARD ou un csDMARD doit être associé » (bDMARD pour biological Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug – anticorps anti-CD20, anti-TNF... – et csDMARD pour conventional synthetic DMARD – méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine).

Selon les experts, le switch entre ces différentes classes peut être nécessaire de façon régulière afin d’obtenir une rémission ou une diminution de l'activité de la maladie.

Source : EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs : 2019 update. Ann. Rheum. Dis.2020 Jan 22 [Epub ahead of print]. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655. PMID: 31969328

Ils s'accompagnent parfois de séances de kinésithérapie, avec un ergothérapeute, avec un psychologue, de chirurgie.

Reste que, malgré l'utilisation de traitements de plus en plus efficaces permettant un meilleur contrôle de la polyarthrite rhumatoïde (anti-TNF alpha tel que le méthotrexate [qui se révèle moins efficace de 66 % chez les patients obèses] ou anticorps monoclonal comme le sarilumab en cas d'intolérance), la mortalité reste toujours supérieure à la normale pour les patientes qui en sont atteintes. Les pathologies cardiovasculaires et pulmonaires qui en résultent en sont les principales responsables, sachant que le taux de patients ayant atteint la rémission est diminué de 64 % chez les sujets obèses.

Bon à savoir : le traitement par méthotrexate chez des patients arthralgiques mais avant que la PR ne puisse être visible aux examens (IRM notamment) ne permet pas de changer l’évolution vers une PR, mais améliore rapidement et durablement les symptômes.

À noter que les anti-TNF (étanercept, adalimumab, infliximab et golimumab) dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active et évolutive de l’adulte non précédemment traitée par le méthotrexate ne sont pas remboursés. Cette décision fait suite à un service médical rendu (SMR) jugé insuffisant par la Haute Autorité de santé (HAS)

Par ailleurs selon des études, les anti-TNF (et surtout l'étanercept) entraîneraient un risque accru d’apparition de maladie de Crohn et de rectocolite hémorragique. Pour autant, en décembre 2019, le Comité des médicaments à usage humain de l’Agence européenne des médicaments (EMA) a approuvé l'Amsparity® (adalimumab) dans le cadre du traitement de la PR.

Au final, les anti-TNF-alpha sont jugés moins à risque que le tofacitinib (Xeljanz®) qui présente un risque accru de maladies cardiovasculaires et qui augmente le risque d’embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde à la dose de 10 mg deux fois par jour.

Une surveillance essentielle de la polyarthrite rhumatoïde

La surveillance du patient, effectuée par le rhumatologue et le médecin généraliste, est indispensable pour obtenir des résultats corrects.

Des consultations régulières

Des visites chez le rhumatologue doivent avoir lieu :

  • tous les 3 mois maximum en cas de PR débutante ;
  • tous les 6 mois à un an en cas de PR surveillée.

Imagerie : des examens radiologiques fréquents

Des clichés radiologiques doivent être pratiqués :

  • tous les 6 mois la première année ;
  • tous les ans pendant 3 ans ;
  • tous les 2 à 4 ans par la suite.

But de la surveillance rapprochée

L'objectif de ce suivi est :

  • d'adapter le traitement (le maintien d’un traitement insuffisamment efficace serait aussi coûteux que de changer de molécule, estime l'EULAR qui précise que la principale difficulté actuelle est l’absence de biomarqueurs facilement disponibles qui permettraient de choisir le traitement le plus approprié pour chaque patient) ;
  • de surveiller sa tolérance ;
  • d'évaluer l'opinion du malade sur l'évolution de la PR ;
  • de quantifier les inflammations et le nombre d'articulations touchées ;
  • de rechercher les éventuelles manifestations extra-articulaires ;
  • d'évaluer l'asthénie (fatigue) ;
  • d'évaluer le retentissement fonctionnel.

À noter : un suivi psychothérapeutique peut se révéler utile (voire nécessaire) car environ 10 % des personnes qui souffrent de PR développent une dépression ; des antidépresseurs sont fréquemment prescrits.

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